Anamnese
Nome da criança
*
Escreva nome completo
Data de nascimento
Coloque a data de nascimento
Idade
*
Nome da mãe
*
Escreva nome completo
Nome do pai
*
Escreva nome completo
Irmãos
Sim
Não
Quantos
Quantos
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Idade
Diagnóstico médico (se houver):
Encaminhado por:
Histórico gestacional e de parto
A gestação foi planejada?
Sim
Não
Como foi a gestação?
Sem intercorrências
Com complicações
Se houve complicações, quais?
Uso de medicamentos durante a gestação?
Sim
Não
Quais?
Tipo de parto?
Normal
Cesárea
Idade gestacional no parto
Complicações no parto?
Sim
Não
Quais
Peso e altura
Precisou de UTI ou internação neonatal?
Sim
Não
Houve icterícia?
Sim
Não
Desenvolvimento neuropsicomotor
(Marcar idade aproximada em que ocorreu cada marco de desenvolvimento.)
Sorriso social
Sustentação da cabeça
Sentar sem apoio
Engatinhar
Ficar em pé sem apoio
Primeiros passos
Primeiras palavras
Frases simples
Controle esfincteriano (dia/noite)
Apresentou atrasos no desenvolvimento?
Sim
Não
Quais
Já foi avaliado por algum especialista?
Sim
Não
Quais
Histórico de saúde e uso de medicações
Já teve infecções graves ou internações?
Sim
Não
Quais
Alergias conhecidas?
Sim
Não
Quais
Uso contínuo de medicamentos?
Sim
Não
Quais
Vacinação está em dia?
Sim
Não
Alimentação atual
Diversificada
Seletiva
Dificuldades alimentares
Observações
Comportamento e aspectos emocionais
Perfil predominante
Executor (ação, liderança, independência)
Planejador (rotina, organização, previsibilidade)
Comunicador (expressivo, sociável, extrovertido)
Analista (detalhista, introspectivo, observador)
Expressa emoções com facilidade?
Sim
Não
Demonstra resistência a mudanças?
Sim
Não
Apresenta sinais de ansiedade ou medo excessivo?
Sim
Não
Tem episódios de agressividade ou impulsividade?
Sim
Não
Socialização e escolaridade
Frequenta escola?
Sim
Não
Nome da escola
Série
Adaptação escolar
Boa
Regular
Difícil
Interage bem com outras crianças?
Sim
Não
Prefere atividades individuais ou em grupo?
Individual
Grupo
Demonstra dificuldades acadêmicas?
Sim
Não
Quais
Nível de autonomia
(Marque o nível de independência da criança para cada atividade.)
Alimentação
Faz sozinho
Faz com ajuda
Não faz
Vestimenta
Faz sozinho
Faz com ajuda
Não faz
Higiene pessoal
Faz sozinho
Faz com ajuda
Não faz
Sono
Faz sozinho
Faz com ajuda
Não faz
Organização de pertences
Faz sozinho
Faz com ajuda
Não faz
Estilo parental e ambiente familiar
Qual o estilo predominante dos pais?
Funcional (equilibrado, afetivo e com limites)
Autoritário (regras rígidas, pouca flexibilidade)
Permissivo (pouca exigência e excesso de permissões)
Negligente (falta de envolvimento emocional e estrutural)
Os pais conseguem manter uma rotina previsível?
Sim
Não
A criança recebe suporte emocional dos pais?
Sim
Não
Observações
Como a família lida com frustrações e desafios?
Com diálogo e apoio
Com autoritarismo ou punições
Com permissividade ou evitando conflitos
De forma instável, depende do momento
Processamento sensorial e motricidade
Tem sensibilidade a sons altos, luzes ou texturas?
Sim
Não
Demonstra necessidade excessiva de movimento?
Sim
Não
Prefere brincadeiras agitadas ou mais calmas?
Agitadas
Calmas
Dificuldades motoras observadas
Equilíbrio
Coordenação motora fina
Planejamento motor
Outras Informações Relevantes
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